化工廠員工正在對一條直徑為 8 英尺、輸送熱油的管道進行維修。 在開始維修之前，他們已在泵站、管道閥門和控制室正確使用上鎖/掛牌防護措施。

工作完成并檢查完畢后，所有上鎖/掛牌防護措施均已移除，所有元件均恢復到其運行狀態。 此時，控制室人員被告知工作已完成，并要求他們比計劃提前 5 小時啟動系統。 兩名不知道提前啟動的主管決定親自檢查維修情況。

他們被要求在帶燈的管道內行走以進行檢查。 他們沒有在檢查過程中執行任何上鎖/掛牌程序。 他們還沒有將他們最后一刻的檢查決定通知控制室人員。 當控制室操作員按照指示啟動系統時，油開始流過管道，殺死了兩名主管。

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